自从2016年4月6日国务院常务会议上提出推行两票制以来，全国各地都在积极部署落实，截止到12月18日，共有福建、安徽、陕西、湖南、青海四省明确发出相关实施文件；并有四川、重庆、宁夏三省市区产生征求意见稿。上述8省均为医改试点省，目前医改试点省中仅有上海、浙江、江苏三省市没有下发或流出实施文件；此外，河北、广东、吉林、西藏、海南等省，也从不同渠道流露出将要实施两票制的意图。

两票的界定

对于两票的界定，一直是业界关心的核心问题。从目前发文的几省来看，普遍将药品生产企业内部的、仅销售本企业（集团）的子公司视为生产企业，不过安徽、陕西没限定这样的子公司是否“***”，而四川、重庆、湖南都将此明确：必须***。

两者规定的区别，在于前者可以利用规则在各地成立仅销售本企业产品的公司，生产端可以变宽、并延伸到各地市场。而后者限定了***，使得生产端药品出厂只有一个口子，想要在各地布点的希望落空。从这点看，各省都在前人经验上加以修补，估计***版两票制方案出台后还会有改动

国内总代理是否能活下去？

两票制下，全国总代理夹在工业与商业、代理商之间，绝大多数的全国总代，几乎以赚取中间差价的方式得以盈利，在两票制下，对下，毫无终端资源更无掌控能力，财务处理之庞杂也不是总代能扛下的。

那么，总代会死吗？

至少现在从四川、宁夏、湖南的两票制方案来看，这一类公司似乎要复活了！

请看这三地的规定，注意色标的字：

四川：境内外国内总代理（仅限一家）；

重庆：境内外药品国内总代理（仅限一家），可视为生产企业

宁夏：生产企业授权的全国（覆盖宁夏区域或宁夏）总代理可暂视同为生产企业。

“境内外”的措辞很耐人寻味，一个“内”字可以救活即将被两票制击垮的全国总代，宁夏更不用说，直接标注了“全国总代理”，总代要感谢这些地方的政策制定者啊！

持有批文的情况也有可能会被视为生产企业

这类情况太多了，个人持有或商业公司持有，委托生产企业生产、投标，自己组织销售。这要分两种情况，上市许可人制度下的个人，以及单纯购买或申报获得批文的企业，前者随着MAH制度的落地推行，此类问题获得了解决。但后者在安徽、陕西仍没明确规定。

不过到了重庆，政策又再次拐了一个弯

重庆：合规委托生产药品，委托企业（集团）设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司。其他地方是否会跟谁？很难说，要看***版文件下来后再说吧！

药房托管怎么破？

重庆：对实施药房托管的公立医院机构，经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票。

湖南：对实施药房托管的公立医院机构，经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票。

两地对此规定，一字不差，真是好基友啊！

药房托管从渠道上看，是托管公司垄断了医院的药品配送，无论大小厂商，向托管医院供货均需从托管公司走（货、票、款），很多地方出现了托管潮，一言不合就提高配送费，令供应商叫苦不迭。在两票制下，更要命的是厂商都必须要制定其为配送商，如果托管公司是大公司还好办，小公司就麻烦，这就逼着供应商花额外的精力来管理这家渠道。

假如重庆和湖南如此实施的话，那么供应商照常供应而不与其发生交易，不会凭空多出一票产生额外的渠道成本。其他省份应该借鉴一下两地的做法。

偏远地区及少数民族地区的配送问题

安徽政策一出台，就看到偏远地区可在两票制的基础上增加一票，湖南则维持现有渠道采购，而四川则将少数民族地区亦纳入如此待遇。还在以两票问题无法保障基层供应为由反对两票制的现在该哑火了。

附录：各省两票制推行情况汇总

福建：2012年7标开始两票制，目前基础输液采购要求一票制。

三明药品耗材联合限价采购联盟：15个地级市+河北28县市+青海互助县

安徽：《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》

发文部门：安徽省药监局、卫计委、公安厅、商务厅、工商局、国税局

发文时间：2016年9月30；正式公布：10月8日

执行范围：药品、全省

执行时间：2016年11月1日

视同生产企业的三种情况：

生产企业内部仅销售本企业的经营企业；

进口总代理（仅限一家）；

药品上市许可持有人委托药品生产企业或批发企业代为销售药品

商业配送的一票：

厂家到经营企业是一票；

委托配送的，必须提供药品调货单，不开票，不得发生购销行为（不算一票）；

商业公司销往偏远山区基层医疗机构，允许在两票基础上再开一票

执行及监管细节：

商业公司销售药品到医院，必须向医院提供厂家销售发票复印件并加盖红章；

医疗机构对采购药品票据进行审核，做到票帐货一致。

药监部门纳入飞检、日常监管内容

陕西：《陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室陕西省卫生和计划生育委员会关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》

发文部门：陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室陕西省卫生和计划生育委员会

发文时间：2016年10月9日；正式公布：10月17日

执行范围：药品+耗材；城市公立医院，县、镇、乡医疗机构在确保药品供应的基础上适时推行。

执行时间：2017年1月1日

开票：厂家开出药品耗材的税票，需在发票上列明名称、规格、数量、单价、金额等。

流通：医疗机构入库验收时，要求流通企业出具加盖其公司印章的由生产企业提供的进货发票复印件。

配送：年底前调整到位，2017年1月起按新配送企业配送

1）配送数量：压缩配送企业数量。

2）配送确认：逆向选配送，医院主导

3）鼓励一票制

四川：《四川省深化医药卫生体制综合改革试点方案》、《两票制实施征求意见稿》

先在成熟的地方推行，计划2016年12月31日启动

1、视同生产企业的三种情况：

生产企业或科工贸一体化企业（集团）内部仅销售本企业的经营企业（仅限该集团1家经营企业）；

境内外国内总代理（仅限一家）；

委托药品生产企业或经营企业代为销售药品的药品上市许可持有人。

2、商业配送的一票

厂家到经营企业是一票；

药品流通集团内部向全资或控股子公司调拨不算一票，但***多只允许开一次发票。

少数民族地区和其他基层医疗机构，允许在两票的基础上再开一票生产企业（或进口商、上市许可人）→内部经营企业→A商业集团→商业子公司→B商业集团→B商业的子公司→少数民族地区和其他基层医疗机构。

重庆两票制实施意见（试行）

视同为生产企业的情况

1）药品生产企业仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司、境外药品国内总代理

2）合规委托生产药品，委托企业（集团）设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司
3）上市许可人合规委托生产企业或商业公司代为销售药品。
以上三种情况仅限1家商业公司、1家国内总代理。

商业端：
1）药品流通企业内部总公司、分公司、全资或控股子公司之间调拨药品可不视为一票，但***多允许调拨一次。

2）对实施药房托管的公立医院机构，经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票。

实施范围：
1）全市所有公立医疗机构全部实施两票制

2）区县基层医疗机构根据实际情况可增加一票。

3）鼓励部队、非公医疗机构实施两票制

实施时间：2016年12月30日启动两票制。

湖南：两票制文件的主要内容

两票制的界定及核心条款

1）两票制是指药品生产企业到经营企业开一票，由经营企业到公立医疗机构开具一次发票；

2）药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品经营企业（仅限该集团1家）可视为生产企业；

3）境内外药品国内总代理（仅限一家），可视为生产企业；

4）委托药品生产企业或经营企业代为销售药品的药品上市许可人也可视为生产企业；

5）药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨的药品可不视为一票，但***多允许调拨一次；

6）对实施药房托管的公立医院机构，经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票；

7）偏远山区（地区）基础机构按现行渠道采购，范围由卫生、药监界定并向社会公示。

实施时间

2017年1月1日启动两票制，在此之前不符合两票制规定的经营企业购进的药品（提供上一家企业药品销售票据和凭证）可按现行渠道销售到公立医疗机构，但***迟销售到2017年6月30日。

宁夏两票制实施意见（讨论稿）流出

三种情况可视为生产企业：

1）生产企业设立仅销售被企业药品的全资或控股企业

2）进口药品国内***总代理

3）生产企业授权的全国（覆盖宁夏区域或宁夏）总代理可暂视同为生产企业。

其他重要规定：

1）允许宁夏区内药品配送企业之间相互调拨且不计为一票，但仅限调拨一次

2）上一年度全区医疗机构采购金额大于50万元（含）的药品实现两票制，低于50万的药品适时实行

3）商业送货时向医疗机构提供生产企业发票复印件（盖红章）

4）将两票制纳入飞检范围

青海：青海省公立医疗机构药品采购实行两票制实施意见（征求意见稿）

全省公立医疗机构药品采购实行直采和两票制，基层医疗机构允许在两票制的基础上再开一次药品购销发票，逐步实行两票制。

2016年12月15日起对目前全省执行的中标药品中，凡有直采和一级代理的药品品种实行两票制，原配送企业不变。

2017年新一轮药品分类采购结果执行时，鼓励药品生产企业和一级代理流通企业面向全省医疗机构直接配送。

药品生产企业设立的仅销售本公司（集团）药品的经营企业可视同生产企业。进口药品国内总代理可视同生产企业。

江苏：

发文单位：江苏省食药监局药品流通监管处。

在国务院公布《2016年医改重点工作任务》次日，即4月27日率先发文推进“两票制”落地。

广东：《广东省促进医药产业健康发展实施方案》

健全政府采购机制。优化药品购销秩序，压缩流通环节，自2017年起，稳步推行生产企业到流通企业、流通企业到医疗机构“两票制”和药品耗材采购院长负责制。

浙江：《关于印发浙江省药品采购新平台推进工作方案的通知》

药品采购新平台投入运营，做好一票制技术准备，全省所有公立医疗机构纳入采购。

湖北：《关于进一步深化医药卫生体制改革试点工作的通知》

发文单位：湖北省人民政府办公厅

三个医改试点城市（武汉市、襄阳市、鄂州市）：直接挂网带量采购，年底前启动。

西藏：《西藏自治区公立医疗卫生机构药品集中采购实施方案(2016版)》

5个自治区级医疗机构试点网上采购，原则上一票，可两票，***多三票。

海南：《海南省深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》

优化药品购销秩序，压缩流通环节，鼓励公立医院综合改革市县和试点城市推行“两票制”

吉林：《关于印发2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》

在综合医改试点省和城市公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行“两票制”。